WIN WIN ORTHOPEDIC SURGERY

제증명서 안내

환자를 최우선으로 하는 윈윈정형외과

환자를 최우선으로 하는 윈윈정형외과

이용절차 및 방법

진료예약이 없어도 해당서류를 가지고 의무기록사본발급창구에 방문신청하시면 발급이 됩니다.

당일 진료예약이 있으시거나 입원 중이신 경우는 의사 상담을 거쳐 사본 신청서를 발급받습니다.

환자의 동의를 받는 경우

신청자 구비서류
환자의 배우자, 직계 존속·비속 또는 배우자의 직계 존속
  • 신청자의 신분증 또는 신분증사본(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
  • 가족관계증명서, 주민등록표등본 등 직계가족임을 확인 할 수 있는 서류
  • 보건복지가족부에서 배포한 별지 9-2의 환자가 자필로 서명한 동의서 (단 만 14세 미만의 미성년자인 경우 제외)

형제자매, 사위, 며느리는 직계가족의 범위에 들어가지 않습니다. 이점 유의하시기 바랍니다.

동의서 다운로드
환자가 지정하는 대리인
  • 신청자의 신분증 또는 신분증사본(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
  • 보건복지가족부에서 배포한 별지 9-2, 9-3의 환자가 자필로 서명한 동의서와 위임장
    (단 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 환자의 부모가 작성하며, 가족관계증명서나 주민등록표등본을 첨부)
  • 환자본인의 신분증 사본
    (단 환자가 만 17세미만으로 주민등록증 발급 안 된 경우 제외, 환자가 만 14세미만으로 동의서, 위임장을 부모가 작성했을경우 부모의 신분증 사본 첨부)
동의서 다운로드 위임장 다운로드

환자의 동의를 받을 수 없는 경우

  • 환자의 동의를 받을 수 없는 경우에는 환자의 직계가족만이 병원에 방문하여 신청 가능합니다.
  • 형제자매, 사위, 며느리는 직계가족의 범위에 들어가지 않습니다. 이점 유의하시기 바랍니다.
신청자 구비서류
환자가 사망한 경우
  • 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본(친족의신분증)
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류
  • 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)
  • 대리인(위임 받은자)의 신분증 사본
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환·부상으로 자필서명 할 수 없는 경우
  • 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본(친족의신분증)
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 환자가 의식불명 또는 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
  • 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)
  • 대리인(위임 받은자)의 신분증 사본
환자가 행방불명인 경우
  • 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본(친족의신분증)
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
  • 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)
  • 대리인(위임 받은자)의 신분증 사본
환자가 의사무능력자인 경우
  • 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본(친족의신분증)
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서
  • 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)
  • 대리인(위임 받은자)의 신분증 사본
예외상황 형제ㆍ자매 상기 규정 이외의 상황으로 환자의 형제ㆍ자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속ㆍ비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 확인서와 병원 직원이 상황을 인식할 수 있는 자료를 함께 제출하여야 한다.
(확인서 양식의 유의사항을 꼭 확인하세요.) (2017.3.7 개정) 확인서 다운로드

환자 본인일 경우

신청자 구비서류
환자본인 본인 확인을 위한 국가에서 발급한 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권 등)

관련근거 의료법 제21조

진료기록 열람 및 사본발급 위임장 양식 다운로드
진료기록 열람 및 사본발급 동의서 양식 다운로드
진료기록 열람 및 사본 발급 확인서 양식 다운로드
상기양식(위임장, 동의서)은 환자대리인이 환자를 대신하여 병원 진료이용, 제증명서류 및 약처방 발급 등을 위해 제출하는 서식입니다. (2015. 5. 28. 개정 서식)

문의처

043.715.7591

  • 1. 각종 서류를 발급받으려면?
    원무과에서 받으실 수 있습니다.
  • 2. 다른 병원에서 검사한 영상자료로 진료 받으려면?
    원무과에서 가져오신 CD등록 말씀하신 뒤 등록이 다 되면 진료 안내 해드립니다.
  • 3. 영상자료는 복사할 수 있나요?
    원무과에 말씀 하시면 촬영 하신 영상자료는 CD복사 해드리며, 장당 10,000원입니다.

진단서, 소견서, 진료의뢰서 등 의사의 소견이 들어가는 서류인 경우에는 진료를 보셔야 발급 가능하며, 진료 보실 때 말씀하시면 빠르게 발급 가능합니다.

진찰료는 별도 발생합니다.